Ишемический спинальный инсульт

Содержание

    Ишемическое повреждение спинного мозга (миелоишемия) возникает в результате закрытия просвета артерий, отвечающих за его кровоснабжение с образованием зоны размягчения, впоследствии полостной структуры, в месте инсульта. Данная патология представляется сложной с диагностической точки зрения, что обусловлено большим разнообразием вызывающих её причин, клиникой и характером течения.

    Спинальное кровоснабжение

    Ишемический спинальный инсульт

    Выделяют несколько артерий, обеспечивающих адекватное кровоснабжение спинального мозга - передняя и две задние спинномозговых артерий. Вышеуказанные сосуды отходят от позвоночных артерий, и являются ветвями подключичной артерии. Передняя спинномозговая артерия проходит по передней щели спинального мозга, задние соответственно идут в проекции задних корешков по задней поверхности.

    Помимо вышеуказанных артериальных бассейнов за адекватное кровеносное снабжение спинального мозга отвечают:

    • глубокая шейная артерия;
    • ветви задних поясничных, межреберных и латеральных крестцовых артерий.

    Последние дают ответвления, которые через межпозвоночные отверстия и попадают в спинномозговой канал, разделяясь на корешковые артерии (передние и задние). Часть их анастомозирует со спинномозговыми артериями, образуя передние и задние радикуломедуллярные (корешково-спинномозговые) артерии. Самым крупным сосудом представленной группы является артерия поясничного утолщения (Адамкевича). Последняя питает дистальный отдел грудного, и весь пояснично-крестцовый отдел спинального мозга.

    Факторы возникновения инсульта спинального ишемического генеза

    Факторы, приводящие к ишемическому развитию спинального инсульта, можно разделить на 3 группы:

    • Патология сердечно-сосудистой системы. Выделяют врожденные причины (мальформации сосудов спинного мозга, аневризматическое расширение стенки артерии, гипоплазия спинальных сосудов) и приобретенные (атеросклеротические, воспалительные изменения стенки артерии и вены, острая артериальная недостаточность, недостаточность объема циркулирующей крови ввиду патологии сердечной деятельности).
    • Ко второй группе относят группу ишемических заболеваний, в результате которых оказывается давление на просвет сосуда извне: сужение просвета аорты и её ветвей опухолевыми массами, или другими объемными образованиями, нарушение кровотока по радикуломедуллярным артериям и венам вследствие пролапса межпозвонкового диска, воспалительного процесса мягкой или паутинной оболочки, повреждения позвонка, опухоли эпи- и субдурального пространства.
    • К третьей группе стоит отнести осложнения, являющиеся следствием внешнего вмешательства: хирургической процедуры или инъекционной манипуляции.

    Стоит также отметить базовые факторы, влияющие на скорость развития спинального инсульта ишемической природы:

    • особенности анатомии кровоснабжения спинального мозга, возможности коллатерального кровотока;
    • сочетание разных причинных факторов;
    • параметры гемодинамики.

    Проявления спинального инсульта ишемического генеза

    Клиническая картина миелоишемии схожа с симптоматикой других неврологических нозологий. Данный факт также затрудняет быструю постановку правильного клинического и топического диагноза – ишемического спинального инсульта, и последующее своевременное его лечение. Выделяют следующие симптомы спинальной ишемической патологии (инсульта):

    • Ишемический спинальный инсульт проявлениев зависимости от уровня инсульта развивается нижний пара– или тетрапарез (нарушение двигательной функции в обеих ногах, либо во всех четырех конечностях соответственно);
    • нарушение поверхностной, глубокой типов чувствительности;
    • дисфункция тазовых органов, сфинктеров, нарушение пассажа кала и мочи;
    • церебральные расстройства, относящиеся к рефлекторному типу: обморочные состояния, тошнота, рвота головная боль.
    • боли в области позвоночника;
    • преходящие парестезии;
    • чувство жжения в теле и конечностях;
    • прохождения тока через позвоночник (симптом Лермитта);
    • напряжение мышц позвоночника;
    • временные двигательные нарушения конечности;
    • хронические расстройства (например, наличие симптомов миелогенной перемежающейся хромоты).

    Примечательно, что временной диапазон, развития ишемических проявлений спинального инсульта, находится в достаточно широких пределах: от нескольких минут до суток. Такие сроки развития ишемических проявлений обусловлены уровнем, объемом поражения, состоянием коллатерального кровотока.

    Помимо основных симптомов заболевания, выделяют так называемые “предвестники” – признаки, проявление которых предупреждает о возможности развитии спинального ишемического инсульта. К ним относят:

    Степень, сроки проявления вышеуказанных признаков при развитии инсульта спинального ишемической природы довольно разнообразные, изредка их длительность составляет несколько дней, интенсивность же проявления может затруднить проведение дифференциальной диагностики.

    Клиническое течение ишемического спинального инсульта связано не только с локализацией уровня артериальной недостаточности и протяженностью поражения, немалое значение придается распространению ишемии по глубине тканевой структуры.

    Полная миелоишемия поперечника, как правило, затрагивает дистальные отделы мозга. В 25% происходит поражение шейного отдела. При его поражении определяется нарушение двигательной функции всех конечностей, отмечается потеря всех типов чувствительности, расстройство функции органов малого таза. В подавляющем большинстве поражается C5-C7 сегмент.

    В развитии полной поперечной ишемии грудного отдела определяется нижняя спастическая параплегия с дисфункцией органов таза, потерей чувствительности в нижележащих отделах. Как правило, страдают сегменты уровня T3-T5 и T6-T7.

    Нарушение кровоснабжения в поясничном отделе ассоциируется с нарушением кровотока по артерии Адамкевича. Характерно развитие нижней параплегии вялого течения с нарушением рефлективной функции, потерей чувствительности. Нередко отмечается перерождение вялой плегии до спастического паралича.

    Наиболее распространенной формой миелоишемии спинального мозга является нарушение кровотока по передней спинальной артерии. Характерным отличием данной формы ишемического спинального инсульта является отсутствие поражения области задних канатиков, то есть проприоцептивный и тактильный тип чувствительности не нарушены, либо их расстройство незначительно. Ниже области поражения ишемическими процессами спинального мозга, вплоть до инсульта, возникает спастический тип паралича, в проекции зоны ишемии – вялый парез. Затрагивается болевая и температурная чувствительность. Возникает нарушение функции тазовых органов. Нередко, последний признак ишемического инсульта, является основным предвестником развития артериальной недостаточности передней спинальной артерии.

    При поражении задних спинальных артерий отмечается потеря глубокой чувствительности ниже зоны ишемической патологии с развитием явлений сенситивной атаксии. Задние артерии имеют меньший диаметр в сравнении с передними, вдобавок они связаны друг с другом большим количеством анастомозов, поэтому их поражение, как правило, происходит вследствие обширной эмболии тромботическими агентами или фрагментами атеросклеротической бляшки. Поражения только задней спинномозговой артерии достаточно редки, по ходу развития спинального инсульта нередко затрагиваются вентральные и латеральные отделы спинного мозга. Естественно, такой характер поражения только усугубляет течение инсульта спинного мозга ишемической природы, вдобавок к уже имеющемуся неврологическому дефициту происходит развитие явлений спастического пареза.

    Основные принципы лечения миелоишемии или спинального инсульта ишемической этиологии

    Ишемический спинальный инсульт диагностика и лечение

    Терапевтическая схема инсульта достаточно близка к методам, применяемым при ишемии головного мозга, однако существуют определенные моменты в лечении, которые необходимо учитывать. В отличие от головного мозга, спинной имеет гораздо большее резервное свободное пространство, последствия его отека не несут такого количества осложнений. Данное обстоятельство снижает значимость борьбы с отечным синдромом.

    При ишемическом повреждении спинного мозга (инсульте) развивается очаг некроза, где наибольшее повреждение структуры нервной ткани определяется в его центре, по периферии же имеется декаркационная зона, или область “ишемической полутени”. В ней, при адекватном лечении, возможно сохранение целостности структуры мозга. Формирование очага инсульта начинается с первых секунд ишемии, в течение, максимум, 6 часов образуется зона необратимых изменений. Лечебные мероприятия ишемического спинального инсульта необходимо проводить сразу после манифестации заболевания.

    Если причиной ишемического инсульта является компрессионное поражение спинномозгового канала, патология аорты, либо наличие объемного образования, то на первый план выходит хирургическая коррекция патологического состояния. Тактика лечения спинального инсульта ишемического генеза определяется хирургом соответствующего профиля индивидуально для каждого пациента.

    При консервативном подходе выделяют мероприятия первичной и вторичной нейропротекции. Первые влияют на торможение раннего каскада ишемической реакции при развитии инсульта. Вторые отвечают за борьбу с дальними последствиями ишемии и предоставляют возможность восстановления структуры мозговой ткани в “ишемической полутени” после развития инсульта. Комплекс действий по вторичной нейропротекации возможен спустя 6-12 часов после развития миелоишемии, однако, он должен проводиться в полном объеме в течение первой недели заболевания. Также активно применяют антиагрегантную, антикоагулянтную терапию, инфузионное лечение для достижения необходимого уровня гемодилюции. Применение вазоактивных лекарственных средств ставится под сомнение в связи с возможным развитием феномена “обкрадывания”, когда кровоток в ишемизированном участке уменьшается за счет его перенаправления в неишемизированные ткани.

    Основные мероприятия по уходу и реабилитации пациентов с миелоишемией или спинальным ишемическим инсультом

    В острую фазу заболевания, помимо проведения медикаментозного лечения и хирургических манипуляций, немалый упор делается на общий уход за пациентом. Как правило, в стационаре выполняют следующие мероприятия:

    • профилактика развития трофических тканевых нарушений или пролежней. Для этого следует обеспечивать хотя бы минимальную активность пациента в пределах постели, поворачивать его каждые два часа, выполнять мероприятия по гигиене кожных покровов. Возможно применение противопролежневых матрасов;
    • профилактика образования контрактуры. Сюда входит, легкий массаж, пассивная гимнастика;
    • предупреждение развития гипостатической/внутригоспитальной пневмонии. Активно применяют гимнастику дыхательной системы (пять минут ежечасно). При наличии признаков развивающейся пневмонии назначается антибактериальная терапия;
    • коррекция дисфункции тазовых органов. Данному мероприятию стоит уделять особое внимание. При недостаточной или неправильной работе с таким типом нарушения возможна восходящая инфекция мочеполовой системы. В качестве лечебной помощи возможна установка уретрального катетера, либо эпицистостомы, необходимо ежедневное применение очищающих клизм;
    • профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Для этих целей применяют пассивную гимнастику ног, эластичную компрессию нижних конечностей, назначают профилактическую антикоагулянтную терапию. Возможен легкий массаж.

    В период реабилитации после ишемического спинального инсульта к проводимой медикаментозной терапии добавляются физиотерапевтические методы лечения. Используют следующие методы: иглорефлексотерапия, магнитотерапия, применение динамических токов, электрофорез, ЛФК, психотерапия, рефлексотерапия, массаж. Программа восстановительных занятий составляется индивидуально для каждого пациента.

    Среди всех пациентов с данной нозологией, как спинальный инсульт ишемической природы, в большинстве случаев, наступает положительный исход с минимальными неврологическими последствиями. Оставшаяся доля пациентов остается со стойким неврологическим дефицитом, приводящим к инвалидности, в редких случаях возможен летальный исход. Летальность такой когорты больных обусловлена большим объемом поражения нервной ткани, присоединением вторичных инфекций. Исход зависит от своевременности начатого лечения, что напрямую связано с точно поставленным диагнозом. Трудовой прогноз для данной группы пациентов зависит от выраженности резидуального неврологического дефицита. В случае развития признаков миелоишемии вызов бригады скорой помощи будет наиболее трезвым и адекватным поступком. Оказание помощи такому пациенту самостоятельно, при отсутствии необходимого оборудования и медикаментов, принесет больше вреда, нежели пользы.